Vitamina B12 în alimentaţia umană (III)

Cum ştim dacă avem deficienţă de vitamina B12?

Deficitul vitaminei B12: În cele două articole apărute în numerele din noiembrie, respectiv decembrie 2013 ale revistei Viaţă+Sănătate, m-am întrebat: Care este adevărul despre vitamina B12? Merită să fii vegetarian, sunt beneficiile net superioare riscului, pot ele minimaliza sau exclude riscurile carenţei de vitamina B12? Care este poziţia curentă a știinţei nutriţiei faţă de acest subiect și ce răspunsuri există la întrebările ridicate, pe bună dreptate, de cei ce doresc o sănătate mai bună, dar fără a risca să experimenteze simptomele pentru deficitul  vitaminei B12?

În articolele de până acum, am discutat despre pericolul în deficitul vitaminei B12 la vegetarieni. Am amintit studii de prevalenţă deficitul vitaminei B12 la populaţiile sărace și vegetarieni. Am trecut în revistă fiziologia absorbţiei acestei vitamine, precum și afecţiunile, factorii de risc, medicamentele, tratamentele sau alimentele care pot interfera cu absorbţia vitaminei B12 în sânge.

deficitul vitaminei b12

Continuăm seria de articole despre vitamina B12 prin a analiza cunoștinţele actuale despre metabolismul vitaminei B12. Aceste informaţii ne vor ajuta să punem un diagnostic mai exact pentru deficitul vitaminei B12, chiar și în fazele subclinice. Sperăm ca termenii biochimici, pe care nu i-am putut evita, să nu sperie cititorii. Să ne reamintim că este vorba de o vitamină mai complicată, care face parte dintr-un organism complex.

Metabolismul vitaminei B12 şi implicaţiile practice asupra diagnosticului deficienţei de B12

Vitamina B12 este esenţială pentru sinteza ADN-ului și pentru producţia de energie celulară. Înainte ca anemia megaloblastică (ce poate fi diagnosticată în urma unor teste hematologice de rutină) să ne atragă atenţia pentru deficitul vitaminei B12, există, adeseori, o perioadă mai lungă sau mai scurtă în care persoana respectivă are o deficienţă subclinică de vitamina B12. De obicei, simptomele pentru deficitul vitaminei B12 subclinice sunt subtile și deseori nerecunoscute ca atare.

Consecinţele pe termen lung ale acestei deficienţe subclinice nu sunt pe deplin cunoscute. Acestea pot include efecte adverse în evoluţia și finalizarea sarcinii (în speţă, defecte de tub neural), în cazul femeii însărcinate. Deasemeni pot apărea și efecte adverse neurologice, vasculare, cognitive, osoase și oftalmologice.

Mai ales la vegetarieni, prezenţa în dietă a unor cantităţi suficiente de acid folic poate masca prezenţa  deficienţei de B12. Acest fenomen apare deoarece, pentru o vreme, acidul folic va contracara apariţia anemiei megaloblastice. Însă consecinţele deficienţei de B12 pot să apară chiar și în această fază subclinică, afectând sistemul nervos. Acidul folic maschează/compensează lipsa vitaminei B12 în ce privește diviziunea celulară. Astfel, nu apare scăderea numărului de globule roșii, nici creșterea lor în volum – modificări specifice anemiei megaloblastice.

deficitul vitaminei b12Consecințe

Consecinţa finală a carenţei de B12 este demielinizarea nervilor periferici, a nervilor din măduva spinării, a nervilor cranieni şi a neuronilor din creier, cu distrugere de nervi şi anormalităţi neuropsihiatrice. Simptomele neurologice care trebuie să ne trezească suspiciunea sunt:

  • amorţire şi senzaţii de arsură la mâini şi picioare
  • atenuarea senzaţiilor proprioceptive
  • dificultăţi la mers
  • pierderea controlului vezicii urinare şi a sfincterului anal
  • pierderea memoriei
  • demenţă
  • depresie
  • oboseală generală
  • psihoze

 

Iată de ce este bine ca persoanele vegetariene, dar și persoanele de vârsta a treia să-și evalueze periodic, la câţiva ani, statusul vitaminei B12 în organism, pentru a preveni potenţialele probleme.

O abordare practică a evaluării statusului vitaminei B12 în practica clinică ar trebui să combine mai multe elemente de diagnostic, după cum urmează:

A.O evaluare a semnelor și simptomelor clinice, precum și a afecţiunilor, factorilor de risc, medicamentelor, tratamentelor sau alimentelor care pot interfera cu absorbţia vitaminei B12 în sânge;

B.O evaluare concretă a dietei (anamneză nutriţională), făcută de un dietetician;

C.O hemogramă combinată cu testul seric pentru vitamina B12;

D.Testarea nivelului seric al unuia sau mai multora din următorii metaboliţi: acidul metilmalonic, homocisteina și holotranscobalamina II.

deficitul vitaminei b12

Pentru a înţelege mai bine de ce e nevoie de alte analize complementare, pe lângă măsurarea nivelului seric al vitaminei B12, vom discuta pe scurt despre metabolismul celular al vitaminei B12 (unde e nevoie de ea și ce face în organism), pentru ca apoi să abordăm subiectul diagnosticului corect, de deficienţă de vitamina B12.

Ce face vitamina B12 la nivel celular?

După aproximativ 4 ore de la absorbţia intestinală a vitaminei B12, ea se regăsește în sângele circulant, cuplată cu proteine transportoare numite transcobalamine. Cea mai mare parte a vitaminei B12, aproximativ 80%, este transportată de o transcobalamină inactivă (TCI), numită și haptocorină. Acest tip de transcobalamină transportă și analogii inactivi ai vitaminei B12. Nu cunoaștem exact, la ora actuală, rolul haptocorinei.

Forma activă de transport a vitaminei B12 este transcobalamina II (TCII). Aceasta transportă aproximativ 20% din totalul vitaminei B12 circulante și este cuplată cu vitamina B12. Aceasta este vitamina B12 care este furnizată pentru nevoile celulei. Holotranscobalamina este TCII, cuplată cu vitamina B12. Un nivel seric scăzut al TCII a fost asociat cu o deficienţă de vitamina B12 activă. Pe de altă parte, nivelul general al vitaminei B12și, implicit, TCI rămân în limite normale.

În cazul unei diete total vegetariene, în care nu se consumă deloc suplimente sau alimente suplimentate cu vitamina B12, se poate ridica uşor suspiciunea unei deficienţe de B12

 

deficitul vitaminei b12Formele active de vitamina B12 despre care discutăm sunt: ciancobalamina, metilcobalamina, dezoxiadenozil-cobalamina și hidroxi-cobalamina.

Toate acestea pot fi convertite la nivel celular în metil-5-dezoxiadenozil-coba-lamină. Aceasta este coenzimă pentru două enzime importante: (1) metionin-sintetaza și (2) L-metil-malonil-CoA-mutaza. Carenţa vitaminei B12 va duce la perturbarea reacţiilor în care aceste două enzime sunt implicate. Ca urmare, are loc acumularea unor metaboliţi care pot fi măsuraţi. Valori crescute ale acestora pot ajuta în diagnosticarea unei deficienţe de vitamina B12 subclinică.

Enumerăm…

(1) Metioninsintetaza este esenţială pentru sinteza purinelor și pirimidinelor. Aceste substanţe organice heterociclice aromatice sunt importante în sinteza ADN-ului. Pe lângă vitamina B12, în această reacţie mai există o altă coenzimă – acidul folic.

Deficienţa vitaminei B12, fie a acidului folic, va conduce la anemia megaloblastică (perturbări în numărul și forma globulelor roșii). În cazul deficienţei de vitamina B12, gruparea metil din metiltetrahidrofolat (acidul folic) nu se cuplează cu homocisteina, pentru formare metioninei. Prin urmare, homocisteina se va acumula în sânge.

Întreruperea acestei reacţii va duce, în final, la anemie megaloblastică, dar înainte de creșterea volumului eritrocitar (al globulelor roșii) sau scăderea numărului de globule roșii în faza subclinică, vom avea un nivel seric mărit al homocisteinei. Acesta a fost asociat cu creșterea riscului cardiovascular. Studiile au arătat că suplimentarea cu B12 scade nivelul seric al homocisteinei cu 7%.deficitul vitaminei b12

(2) Vitamina B12, sub formă de 5-dezoxiadenozil-cobalamina, funcţionează ca singura coenzimă care, împreună  cu L-metilmalonil CoA-mutaza, determină convertirea metilmalonil CoA în succinil CoA. În deficienţa de B12, se va acumula metilmalonil CoA, metabolit. Despre acesta se crede că este responsabil pentru efectele neurologice ale deficienţei de B12. Deoarece metilmalonil CoA este un metabolit toxic, el este convertit în acid metilmalonic(MMA), care se acumulează în sânge și este eliminat prin urină, astfel că măsurarea nivelului de MMA seric sau urinar ne ajută în evaluarea corectă a statusului și rezervelor de vitamina B12.

MMA este considerat un indicator specific al metabolismului vitaminei B12, dar acesta poate crește și în cazul persoanelor vârstnice (mai ales), din cauza insuficienţei renale. Homocisteina este crescută atât în deficienţa de vitamina B12, cât și în cea de acid folic sau vitamina B6. Creșteri ale homocisteinei mai sunt corelate cu afectarea funcţiei renale, în disfuncţionalităţi ale unei enzime numite metilenetetrahidrofolat sau în cazul folosirii anumitor medicamente.

Diagnosticul deficienţei de vitamina B12

Am enumerat mai sus câteva elemente ale unui diagnostic corect și le vom aborda în ordine.

1. Semnele şi simptomele clinice, precum şi evaluarea afecţiunilor, factorilor de risc, medicamentelor, tratamentelor sau alimentelor care pot interfera cu absorbţia vitaminei B12 în sânge.

Am enumerat lista afecţiunilor, a factorilor de risc și a medicamentelor ce pot interfera cu absorbţia vitaminei B12 în al doilea articol publicat în revista Viaţă+Sănătate, numărul din decembrie 2013. Vom aminti aici că, la nonvegetarieni, 95% din cazurile de deficienţă de B12 sunt o urmare a pierderii factorului intrinsec, a gastritei atrofice, în care nu mai este secreţie (suficientă) de acid clorhidric, sau în lipsa altor enzime digestive (proteaze) implicate în digestia proteinelor.

Consecinţa finală a carenţei de B12 este demielinizarea nervilor periferici, a nervilor din măduva spinării, a nervilor cranieni și a neuronilor din creier, cu distrugere de nervi și anormalităţi neuropsihiatrice. Simptomele neurologice care trebuie să ne trezească suspiciunea sunt:

  • amorţire și senzaţii de arsură la mâini și picioare,
  • atenuarea senzaţiilor proprioceptive,
  • dificultăţi la mers,
  • pierderea controlului vezicii urinare și a sfincterului anal,
  • pierderea memoriei,
  • demenţă,
  • depresie,
  • oboseală generală
  • psihoze.

Dacă nu sunt depistate la timp, aceste simptome pot fi ireversibile.

2. Evaluarea dietei de către un dietetician (anamneză nutriţională)

– există mai multe metode testate care evaluează conţinutul de nutrienţi al dietei consumate de persoana în cauză. Ideea de bază este de a se realiza un inventar cât mai exact a ceea ce persoana a consumat, prin metode specifice dieteticienilor. În cazul unei diete total vegetariene, în care nu se consumă deloc suplimente sau alimente suplimentate cu vitamina B12, se poate ridica ușor suspiciunea unei deficienţe de B12.

3. Hemograma

poate indica prezenţa unei anemii megaloblastice prin scăderea numărului de globule roșii sau/și mărirea volumului lor. În trecut, testul seric pentru vitamina B12 a fost considerat o modalitate sigură de diagnostic pentru deficienţa de vitamina B12. Manualul Merk dă ca valori normale ale vitaminei B12 în ser intervalele 200-800 ng/L sau 148-590 pmol/L. În practică, valoarea minimă este prea mică, fiind contrazisă de realitatea clinică: s-au găsit semne obiective de afectare neurologică la pacienţii care aveau o valoare serică a vitaminei B12 sub 258 pmol/L (350 ng/L), în timp ce valoarea considerată normală se situează la 200 pmol/L! Din această cauză, s-a sugerat ca nivelul seric normal să fie considerat de la 350 pmol/L (480 ng/L) în sus.

Din păcate, pe plan internaţional, nu există un consens în legătură cu valoarea normală a vitaminei B12 în ser. Pe de altă parte, mecanismele de limitare a absorbţiei vitaminei B12 indică faptul că nici valorile serice mari ale B12 nu sunt neapărat sănătoase! Atunci când avem un nivel seric normal-scăzut al vitaminei B12, însoţit de semne neurologice clare de deficienţă de vitamina B12, aceste două elemente sunt suficiente pentru diagnostic și pentru instituirea tratamentului de substituţie cu vitamina B12.

Câteva condiţii, cum ar fi folosirea contraceptivelor orale, mielomul multiplu, sarcina și deficienţa de acid folic, vor produce false scăderi ale nivelului seric al vitaminei B12. Prin contrast, false niveluri normale ale vitaminei B12se întâlnesc la pacienţii cu boli hepatice, boli mieloproliferative sau boli renale.

4. Ultimul pas în punerea unui diagnostic de deficienţă de B12 se face prin măsurarea nivelului seric al unuia sau mai multora din următorii metaboliţi: acidul metilmalonic, homocisteina şi, la nevoie, holotranscobalamina II.

Având în vedere realitatea descrisă la punctul 3 și faptul că acidul folic poate masca apariţia anemiei megaloblastice, în practică, se recomandă ca, pentru valorile serice ale vitaminei B12 care sunt sub 350 pmol/L (480 ng/L), să se facă și măsurători ale MMA sau homocisteinei.

În studiile efectuate, unele din persoanele cu valori apropiate de pragul inferior considerat normal (200 ng/L ori 147 pmol/L) aveau valori crescute ale MMA, dar, pe măsură ce se apropiau de 350 pmol/L sau 480 ng/L, testul MMA era în limite normale. Specialiști precum dr. Ralph Carmel recomandă, pentru stabilirea diagnosticului de deficienţă de vitamina B12, următoarele:

  • valori ale vitaminei B12 serice mai mici de 148-258 pmol/L (200-350ng/L) și
  • MMA mai mare de 0,30 mmol/L sau homocisteina >13 nmol/L la femei,
  • sau > 15 nmol/L la bărbaţi.

Un alt marker pentru deficienţa de vitamina B12 poate fi holotransco-balamina II (TCII). Nivelul seric al TCII este unul din indicatorii cei mai sensibili ai deficienţei de B12. Acesta poate indica un deficit de B12 înainte ca nivelul de vitamina B12 serică să scadă. TCII transportă doar 20% din vitamina B12, dar aceasta e cantitatea care e furnizată celulelor și care contează. Există mai multe metode de măsurare a TCII, cu valorile normale corespunzătoare, însă spaţiul nu ne permite elaborarea lor aici.

Concluzie

Diagnosticul de deficienţă de vitamina B12 trebuie pus în mod individualizat, de la caz la caz, după evaluarea afecţiunilor, a factorilor de risc și a altor factori ambientali asociaţi, inclusiv dietei. Primul pas de laborator constă în efectuarea unei hemograme și a analizei nivelului seric al vitaminei B12. În funcţie de hemogramă și de nivelul seric al vitaminei B12, în cazul în care acesta este în zona limitei inferioare (150-350 ng/L), trebuie clarificat dacă este sau nu vorba de o deficienţă subclinică de B12.

În general, valorile peste 350 ng/L par să ofere protecţie împotriva simptomelor de deficienţă de B12. Testele se vor corela și cu simptome neurologice fără o etiologie (cauză) clară, și cu bolile existente în antecedent, cu factorii de risc sau cei ambientali care favorizează apariţia malabsorbţiei vitaminei B12.

Pentru pacienţii cu risc înalt, cei care nu au simptome, dar au un nivel scăzut-normal de B12seric (200-350 ng/L), se va măsura nivelul seric sau urinar al MMA, mai rar homocisteina sau holotranscobalamina II serică. Este încă nevoie de mai multe studii în acest domeniu, până când vom avea criterii de diagnostic în alb/negru. Până atunci, rămâne o zonă gri, care confirmă o dată în plus că practica medicinii este nu doar știinţă, ci și artă, în acest caz, deocamdată, multă artă.

 

dr. Nicolae Dan, MPH, PhD
Profesor de dietetică, Universitatea de Medicină și Farmacie, Târgu Mureș

Sursă: Revista Viață + Sănătate : Vitamina B12 în alimentaţia umană (III)
Fiona O’Leary, Samir Samman, Vitamin B12 in Health and Disease Nutrients, 2010 March; 2(3): 299–316 Carmel R., Diagnosis and management of clinical and subclinical cobalamin deficiencies: why controversies persist in the age of sensitive metabolic testing. Biochimie, 2013 May; 95(5):1047-55

Articole asemănătoare

1. Din jurnalul unei femei
2. Artera Coronară: Regina Inimii
3. Rolul fierului în boala coronariană la femei
4. Lipsa somnului: caleidoscop medical
5. Ce ştii despre infecţia urinară?
6. Deficitul vitaminei B12 în alimentaţia umană (III)

12 Views0